Form

PESERTA

Nama Lengkap & Gelar Asal Instansi / Kota Alamat Kode Pos Provinsi Telepon / Handphone Email Sponsor - Nama Perusahaan - Alamat Perusahaan - Nama Kontak Personal - Telp. Personal - Email Perusahaan

: : : : : : : : : : : : :

Kontribusi peserta Rp. 2.500.000,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) belum termasuk penginapan dan akomodasi.

Konfirmasi Kepesertaan :

Sebelum 15 Januari 2012 Sesudah 15 Januari 2012 On Site	: Rp. 2.500.000,- : Rp. 2.750.000,- : Rp. 3.000.000,-

Pembatalan pendaftaran: .	* sebelum H-5 uang dikembalikan 50% * sesudah H-5 uang tidak dapat dikembalikan

Akomodasi penginapan peserta, harga kamar kelas standar berkisar antara Rp. 250.000,- - Rp. 300.000,- *)

Pendaftaran via transfer Bank ke:

Nama Bank

No. Rekening

Atas Nama

: Bank BCA KCU Cirebon

: 1341015478

: Junaedi, S.Kep

Bukti transfer mohon dikirim ke alamat Sekretariat Panitia

UPTD Puskesmas Sitopeng

Jl. Sekarsan No. 1 Argasunya Harjamukti Kota Cirebon

atau kirim ke email : entreprenurse41@gmail.com

Konfirmasi setelah transfer ke 0818232869

FORMULIR REGISTRASI

PESERTA